Informations personnelles du prospect

SociétéPartenariatIndividu

Le prospect est-il contrôlé, appartient-il ou est-il associé à une société ou compagnie? OuiNon

Indiquez le revenu total brut/les frais (chiffre d'affaire) liés aux activités assurées pour les trois derniers exercices, ainsi que les prévisions pour la fin de l’exercice en cours.

Prévisions pour l’exercice en cours

Exercice précédent

Exercice antérieur

Exercice antérieur

Effectif du Personnel

Responsables, et cadres

Employés qui ne sont pas des cadres (employés de bureau, secrétaires etc.)

Le prospect dispose-t-il actuellement d’une couverture responsabilité exploitation? OuiNon

Y a-t-il eu des réclamations relatives à la responsabilité civile au cours des cinq dernières années? OuiNon

Toute déclaration écrite ou tout document remis avec la présente demande à une compagnie est considérée comme faisant partie intégrante de la demande. Le fait de remplir la présente demande ne constitue pas une obligation d’acheter une police, ou pour la compagnie d’en délivrer une, mais il est convenu que le présent formulaire constitue la base du contrat au cas où une police est délivrée, et il sera joint et fera partie intégrante de la police. Le proposant soussigné déclare que les informations fournies dans la présente demande sont exactes. Le proposant déclare en outre que si les informations fournies dans la demande changent entre la date de la rédaction de la demande et la date de délivrance de la police, le proposant en informe immédiatement la compagnie et celle-ci peut retirer ou modifier toute cotation et/ou autorisation ou accord pour contracter une assurance.