Informations personnelles du prospect

Personne physiquePersonne morale

Garanties sollicitées

Incendie et Risques AnnexesDommages aux appareils électriquesDégâts des eauxBris de glacesVolTous Risques InformatiquesGrèves Emeutes – Mouvements populaires (hors attentats, terrorismes, sabotages) = FANAF 01Grèves – Emeutes – Mouvements populaire + Risques spéciaux = FANAF 02

Capitaux à assurer

Mesure(s) et/ou moyen(e) de protection et de prévention disponibles

ExtincteursSprinklerRobinets d’Incendie Armés (RIA)Portes coupe-feuAlarmeDétecteur de fuméeEquipe de sécurité

Antécédent(s) des risques

Avez-vous déjà fait l’objet d’un incendie, d’un vol, d’une tentative de vol ou de dégâts des eaux? OuiNon

Si oui :

La personne à assurer certifie que les réponses ci-dessus sont, à sa connaissance exacte et propose qu’elles servent de base à l’établissement du contrat qu’elle désire souscrire. Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle, toute omission ou déclaration inexacte entrainent des sanctions prévues aux articles 18 (nullité du contrat) ou 19 (réduction des indemnités) du Code CIMA.